Tumores benignos de la mama
Se define como "tumor" a toda neoformación que origina efecto masa, y por "benigno" cuando presenta exclusivamente crecimiento local sin infiltración de tejidos vecinos ni capacidad de enviar metástasis ganglionares y/o a distancia.
Hoy en día definir exactamente los tumores benignos de la mama presenta ciertas dificultades debido a que los diferentes autores realizan clasificaciones diferentes, más o menos amplias, y también por que actualmente se está planteando que el fibroadenoma, tumor benigno más frecuente, tendría que considerarse como una mastopatía.
Algunos de los procesos aquí descritos no son auténticas neoplasias benignas, si no más bien fenómenos hamartomatosos o malformativos, pero con una presentación y evolución clínica de tipo tumoral benigno.
Clasificación
- Fibroadenoma.
- Adenoma de mama o de pezón
- Quiste simple y Galactocele.
- Falsos tumores.
Fibroadenoma
Es el tumor benigno más frecuente de la mama, si bien se discute hoy su clasificación como verdadero tumor benigno o como una mastopatía o como una "alteración del normal desarrollo e involución", ya que su histogénesis es una proliferación de los condutos terminales normales relacionada con los estrógenos circulantes.
Etiológicamente, se trata de una lesión estrógeno-dependiente, los cuales originan una proliferación de los conductos terminales, por lo que sufre cambios en relación al embarazo y/o a la ingesta de anovulatorios, habiendose demostrado la secreción intratumoral de leche.
Presenta receptores celulares para los estrógenos y sobre todo para la progesterona, que sufren variaciones en relación al ciclo menstrual.
La incidencia es de un 7-12% de las consultas por alteraciones mamarias, siendo el tercer tumor más frecuente después del cáncer y del quiste.
Ocurre principalmente en la mujer joven, entre los 15 y 30 años, aunque puede observarse a cualquier edad, pero la máxima incidencia se sitúa en la tercera década.
La edad es un importante criterio de diagnóstico diferencial, posiblemente el principal, entre éste y el quiste, ya que éste último es de aparición más tardía.
La anatomía patológica demuestra una composición mixta fibroepitelial que macroscópicament e aparecen como tumores redondeados u ovales, no encapsulados pero bien delimitados del parénquima circundante, con plano de clivaje neto cuyo crecimiento es limitado y con dependencia hormonal.
A la sección se observa una estructura sólida, lobulada y blanquecina, de aspecto homogéneo o con hendiduras que resaltan el patrón lobular.
A la sección se observa una estructura sólida, lobulada y blanquecina, de aspecto homogéneo o con hendiduras que resaltan el patrón lobular.
La secreción de leche dentro del fibroadenoma ocurre bajo la ingesta de anovulatorios y origina un crecimiento rápido y aparición de cavidades dentro del tumor.
El diagnóstico se sospecha al palpar una tumoración o nódulo móvil y de consistencia firme, con contornos bien limitados.
La mamografía demuestra un nódulo bien circunscrito con bordes netos, radiopaco y de baja densidad. En ocasiones se calcifica.
La ecografía demuestra un nódulo bien limitado con ecos en su interior y sin banda de refuerzo posterior, sobre el cual se puede realizar una punción ecogiada para estudio citológico.
La relación del fibroadenoma con el cáncer es mínima, no pudiendo considerarse a éste como un factor de riesgo de cáncer una vez extirpado. Sólo se han descrito 96 casos de degeneración maligna de fibroadenomas, la mayoría ocurren entorno a los 40 años y suele ser un carcinoma lobulillar in situ y más raramente un carcinoma ductal.
El diagnóstico diferencial se realizará con los quistes siendo la edad y los métodos complementarios los que darán el diagnóstico.
El tratamiento quirúrgico es el único válido.
La actitud de vigilancia mediante exploración y ecografía es también correcta, indicando la realización de mamografía si la mujer supera los 30 años.
Únicamente por petición de la paciente, por el tamaño tumoral que ocasiona deformidad mamaria o por crecimiento rápido, se procedera a la exéresis.
En mujeres jóvenes se puede indicar un periodo de espera ya que se han comunicado hasta un 30% de remisiones completas y también la aparición de más fibroadenomas.
Al tratarse de una tumoración benigna, la exéresis quirúrgica debe realizarse con procedimientos totalmente estéticos para no originar cicatrices antiestéticas o retráctiles.
Por todo ello el tratamiento del fibroadenoma es quirúrgico con valoración previa de la paciente y técnica adecuada.
En pacientes jóvenes con tumoraciones no palpables que no presentan dudas diagnósticas y que no preocupan a la paciente la actitud es expectante.
Si la paciente es de mayor edad y aunque la tumoración no sea palpable debe asegurarse la ausencia de malignidad. Si existen exploraciones previas o no hay variación o bien aparece una calcificación progresiva no habrá que actuar.
En nódulos de aparición reciente en mujeres de edad y con factores de riesgo de cáncer de mama, es preciso la realización al menos de una citología cuando no su extirpación.
Si la citología confirma la sospecha de fibroadenoma o este es palpable y se confirma su caracter benigno, a pesar de ser una mujer de edad o con factores de riesgo, no es necesaria la exéresis ya que el potencial de malignización es escaso.
Papiloma intraductal
Es una proliferación papilomatosa y por lo tanto epitelial, vellosa, con eje conjuntivo-vascular, baja actividad mitótica, fase de metaplasia apocrina y ausencia de patrón cribiforme.
Por su presentación puede ser solitario o único y múltiple.
Es una masa ocupante de los conductos de gran calibre con localización subareolar, de gran tamaño cuando es único o de pequeño cuando son varios.
Asocia alteraciones hiperplásicas en el interior de las unidades lobulillares.
Suele presentarse en mujeres perimenopáusicas y origina secreción hemorrágica espontánea por el pezón, generalmente unilateral.
Quistes mamarios
Son tumoraciones mamarias de contenido líquido cuyo mecanismo de formación, historia natural y patogénesis son desconocidas.
Su relación con el cáncer es desconocida pero se sospecha muy escasa, por lo que su asociación probablemente se trate de pura coincidencia.
Es una afectación propia de mujeres en la pre-perimenopausia (40-50 años), aunque pueden aparecer en cualquier edad, raro antes de los 20 años y excepcional en la menopausia.
Clínicamente se presentan como tumoraciones bien delimitadas que se diagnostican mediante ecografía al presentarse como imágenes bien circunscritas y anecoicas.
Su tratamiento consiste en la punción evacuación del líquido, seguida de la insuflación de aire para realizar una mamografía o cistografía, así como el estudio citológico del líquido aspirado.
Son clasificados en quiste simple (ocupado por líquido), galactocele (ocupado por leche) y quistes habitados (ocupados por una proliferación).
Quiste simple
El quiste simple consiste en la dilatación de los conductos galactóforos secundarios y terciarios ocupados por líquido de color variable cuyo estudio citológico pone en evidencia si se trata de un quiste simple (líquido inflamatorio o aséptico), de un absceso (líquido purulento) o de un hematoma (hemorrágico).
Su presentación puede ser única o múltiple, uni o bilateral y de tamaños variables.
Clínicamente se caracterizan por ser nódulos que la paciente descubre cuando superan el cm. y desaparecen tras la punción evacuadora aunque un 30% recidivan.
Se palpan como nódulos redondeados u ovales, de consistencia blanda y móviles que al presionarlos se nota tensión y fluctuación.
La ecografía es quien más información aporta a partir de los 3 mm y permite dirigir la punción, la imagen es de contorno oval o circular muy bien limitado y anecoico, los márgenes son muy ecorrefringentes con refuerzo posterior y sombras laterales en ambos lados por la incidencia tangencial del haz ultrasónico.
La punción aspiración es obligada para el estudio citológico del líquido y para la insuflación de aire en una cantidad equivalente al 70% del líquido extraído, ello permite la realización de una neumorradiografía inmediata o antes de 2-3 semanas y además sirve como tratamiento que consigue la curación en un 90% de los quistes.
La mamografía de un quiste simple presenta un patrón nodular con tumoración única o múltiple, bien circunscrita, redondeada u ovalada, homogénea y con contornos bien definidos.
Puede tener densidad alta o baja y estar definido por un halo radiolucente periférico que engloba en parte o totalmente la lesión.
En general el eje mayor suele estar orientado hacia el pezón.
El tratamiento es mediante la insuflación de aire, no estando indicada la exéresis en un quiste único no cavitado, ya que la simple medida terapéutica de punción con insuflación consigue la curación en la mayoría de los casos.
Si se encuentra cavitado la extirpación quirúrgica se impone.
Galactocele
El galactocele es un quiste único que contiene leche líquida o espesa producida por una dilatación de un conducto galactóforo en el que ha quedado secreción láctea.
Está asociado a lactancia previa y suele desarrollarse cuando ésta fué interrumpida de forma brusca.
Clínicamente se palpa como una tumoración esférica y fluctuante, no adherida, bien circuncrita, de consistencia variable en la que la expresión puede ocasionar la salida de leche por el pezón.
La imagen mamográfica es redondeada homogénea y densa, de bordes precisos y lisos, idéntica a la de los quistes simples pero nunca supera los 60 mm.
La ecografía demuestra una imagen nodular de bordes netos y regulares en cuyo interior aparecen zonas econegativas con ecorrefringencias, con banda posterior de elevada ecorrefringencia y forma triangular.
La citología del material puncionado indica una sustancia albuminosa o lipídica, con células espumosas y escasas células galactofóricas.
Ante el diagnóstico de un galactocele no está indicada la extirpación quirúrgica porque se favorece la aparición de trayectos fistulosos de difícil solución.
El tratamiento de elección es la punción evacuadora.
Malformaciones congénitas
Como resultado de una alteración en los mecanismos que regulan el desarrollo de la glándula mamaria, sea durante su organogénesis, o en el crecimiento puberal, se han descrito diversas alteraciones en su morfología y estructura. En su conjunto afectan aproximadamente al 10% de las mujeres. Consideramos: alteraciones de número, de tamaño, de forma y de situación.
Alteraciones del número
- En menos: amastias y atelias
- En más: polimastias y politelias
| Tabla 1: Alteraciones mamarias de número |
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En menos
Las amastias son prácticamente inexistentes, son en realidad hipomastias.En más
Polimastias y politelias son más frecuentes, ya que afectan al 5% de las mujeres.
- Polimastias: las más frecuentes se sitúan por encima de la mama normal, en este caso hablamos de tejido mamario ectópico o mama ectópica. Se sitúa, superficialmente, fuera de la cresta mamaria o línea mamilar (que va de la axila hasta el pubis), aunque cerca de ella; a nivel axilar debemos realizar diagnóstico diferencial con los lipomas y las adenitis. Se habla de mama aberrante cuando se sitúa a distancia de la cresta mamaria, por ejemplo en la vulva.
- Politelias: el pezón supernumerario puede aparecer en cualquier localización de la línea mamaria embrionaria, aunque el 90% asientan en la región torácica inframamaria. El diagnóstico diferencial debe realizarse con formaciones verrucosas cutáneas (nevus pigmentado), en la politelia se produce erección ante el estímulo táctil por existir tejido muscular liso. Se puede plantear tratamiento quirúrgico ante problemas estéticos o molestias (surco submamario). Habitualmente, cuando se les diagnostica e informa no les suele crear. La degeneración no ha sido demostrada.
Ginecomastia
Concepto
Tejido mamario palpable en el varón. Es la patología mamaria más frecuente en el varón. Hay que diferenciar entre: ginecomastia verdadera o glandular de la ginecomastia falsa, seudoginecomastia o lipomastia cuando no existe tejido glandular y suele relacionarse con la obesidad o ser de carácter hereditario.Etiología
- 1.- fisiológica, podría llamarse hipertrofia puberal pasajera. Frecuencia=60%. Localización: uni o bilateral. Sintomatología: aumento de la sensibilidad. Evolución: desaparición espontánea. Tratamiento: observación.
- 2.- por aumento de estrógenos: a)enfermedades generales b) endocrinopatías: tumores testiculares y suprarrenales, síndrome adrenogenital, hermafroditismo verdadero, iatrógena, etc.
- 3.- por déficit de testosterona: Klinefelter, etc.
Tratamiento
- a) Médico:
- Los andrógenos son contraproducentes.
- El Tamoxifeno (10 mg/día) da buenos resultados en el 70% de los tratados.
- Existe la posibilidad de tratamiento médico con danazol en pacientes jóvenes.
- b) Quirúrgico:
- Debe plantearse cirugía cuando es mayor de 4 cm., persistente, fracasa el tratamiento médico y produce trastorno psicológico.
ReferenciaS:
* Imagenes de Google
*Autor: Dr. Javier Martínez-Guisasola Campa
Tomado de: http://www.uninet.edu/
Tomado de: http://www.uninet.edu/
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